新型コロナワクチン専用メールフォーム


■通常の診療・その他ワクチンはこちらから
■必ずお名前・年齢・連絡先(メールアドレス及び電話番号)を記入して下さい
当院からの返信に対して,ご返事を頂けた方のみ予約確定となります。
  
現在、予約できる方は接種券が届いている
65才以上の高齢者、基礎疾患を有する方、医療従事者、高齢者施設等の従事者のみです。
それ以外の方(基礎疾患のない64才以下の方)の予約は、7月31日以降とされています。
ただし、8月以降のワクチン配布が確定していないので、
ワクチンが予定量配布されなかった場合キャンセルさせていただく可能性がありますこと、ご了承ください。
ワクチンはファイザー社製です。

■留意事項
1、接種は、原則月〜土曜日の9時〜12時、月・火・金は15〜17時も可能です。
予約フォームに、連絡可能なメールアドレスと第3希望までご記入ください。
※当院からの予約確認メールに日時と予約番号をお送りしますので
その日時について再度の返信をもって予約完了となります。
当方の確認メールに承諾の返信をいただけない場合には予約は確定されませんのでご注意ください。
※3日たっても当院からの返信がない場合トラブルの可能性がありますので、お電話ください。
2、2回目の接種は、1回目接種日の3週間後となります
3週間後の2度目の接種が自動的に決まりますので、3週後も来院できる日を必ず選んで
1回目の予約を行ってください(予約フォームには、1回目の希望日のみをご記入ください)。
3、体調不良等で予約日に来院できない時:できるだけ早く電話連絡ください。
(代わりにその日に接種できる人を見つけられないと貴重なワクチンが廃棄となります)
事前連絡があれば代わりの予約を受けますが、連絡がない場合は代わりの予約は受けかねます。
※連絡なく、「午前」予約で11時30分まで、もしくは、「午後」予約で17時までに来院されない場合
 → キャンセルとなり、代わりの予約は受けかねます。
4、接種当日は、自宅にて発熱がないことを確認して,体温測定して問診票にご記入ください。
  *接種券 *問診票(できるだけ記入してきてください)
  *健康保険証(本人確認および副反応が出た時のため)持参の上
  マスクを着用し、肩を出しやすい服装でお越しください。

新型コロナウイルス ワクチン接種のご予約

上記を必ずご確認の上、ご予約をお願いいたします。

□氏名(必須)

□年齢(必須)

□電話番号(必須)

□メールアドレス (必須)

□診察券 番号(当院かかりつけの方のみ)


□(上記留意事項を確認した上で)新型コロナウイルスワクチン接種を希望ですか? (必須)
いいえ はい
□ ワクチン接種希望日(5/24以降)
予約が埋まっていますので
8月12日以降(8/14-16を除く)をお願いしております
原則、祝日を除く月〜土曜日の9時〜12時、月・火・金は15〜17時も可能です
第1希望
午前 午後
第2希望
午前 午後
第3希望
午前 午後

上記が難しい場合に,別の日時をご提案いたします。
その際に除外してほしい日付があれば記載ください。
除外希望日:

□希望・お問い合わせ内容

必要事項は必ずご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。

お問い合わせ


福原医院での診療

診療時間
9:00〜12:30
15:00〜18:00
※木・土は午前のみ
休診日 日曜日・祝日 
入院床 19床 
電話 082-251-1092
FAX 082-251-9530